健康保険の仕組みについてご説明を掲載
EXPLANATION OF HEALTH INSURANCE
通院にあたって健康保険適応となるかどうか、また、その仕組みはどうなっているのかなど、皆様が抱える保険の疑問にお答えする、分かりやすい解説を掲載しております。ご利用にあたって費用のご心配をされる方も多いため、保険の仕組みについてのご説明に力を入れてまいりました。実際にご来院いただいた際にも、明瞭な料金設定でご案内を行い、安心感のある対応を徹底しております。
病院と接骨院・整骨院との健康保険の仕組みの違いについて
病院と接骨院・整骨院と同じように窓口一部負担金を払って医療サービスを受けています。
接骨院・整骨院に治療に行くと保険請求に使う用紙に署名を求められたり、後から健康保険組合など保険者が直接か調査会社に依頼してその調査会社からアンケート付きの手紙が届きます。この保険者(調査会社)からのアンケートに何も返答しなかったり間違えて回答すると「健康保険適用外＝健康保険は使えない」という結果になってしまいます。
では、なぜこのようなアンケートや調査が送られて来るのでしょうか？
「通っている院の先生が、悪いことしてるから？」
とお感じになるかもしれませんが、お客様が通っている接骨院・整骨院が正しい保険の使い方をしているのか確認しているだけなのです。その理由を、解説させていただきます。
そもそも、接骨院・整骨院で健康保険適用となるには幾つかの条件があります。
これは、病院と接骨院・整骨院とは保険を使うにあたり、違いがあるからです。
出来る限り短くお伝えしますと、接骨院・整骨院、鍼灸院での治療は「療養費」になります。本来は患者さんがまず施術費用を全額支払い、保険者に問い合わせをして「施術療養費支給申請書」を自分で作成しないといけないのですが、特例で、委任状にサインすれば、一部負担金を支払うだけで良い「受領委任払い」という形になっているのです。
「一部負担金を払う」という行為が同じなためややこしいですが、根本的に違うのです。
月初めに白紙で署名するのはどうして？
本来ならば、毎月末に印刷された「施術療養費支給申請書」をお客様自身が確認して署名できればいいのですが、現実的にいつが月末最終なのか、次回はいつ来られるのかという未来はわからないため、月初めに白紙委任という形でサインをいただく事が厚労省に認められています。
もっと知りたい方に向けて詳細に解説をさせていただきます。まずは、病院の場合です。
①国民健康保険や会社に「健康保険料」を支払うことで、
②「健康保険証」を受け取ることができます。
③「健康保険証」を病院に提示することで、
④検査・治療・投薬など医療サービスを受けることができます。この時、被保険者＝お客様は、保険証の負担割合に応じて一部負担金を支払います。
⑤病院は、お客様が提供した医療サービスのレセプト (診療報酬明細書) を作成して保険者に提出します。
⑥保険者から病院に医療費が支払われます。
このように、お客様は病院で直接、検査・治療・投薬などの医療サービスを受けていることから「物」を受け取っているということで「現物支給」となります。ちなみに、何か症状が出ている時の検査などは健康保険適用ですが、予防を目的や健康診断目的だと完全に自費扱いとなります。
次に、病院でコルセットを購入したり、たまたま健康保険証を持っていないなど、やむを得ない状況で病院にかかった場合は療養費の扱いになります。
この場合は一旦、被保険者＝お客様が一度全額費用を支払います。
各健康保険組合に問い合わせをして、申請書を病院が発行した領収書をみながら作成します。領収書を添付して提出して健康保険適用と認められた、健康保険の定める金額の一部負担金以外の金額が支払われます。
お客様にはお金という形で支払われますので「現金支給」が行なわれます。
接骨院・整骨院や、鍼灸院は「療養費」扱いになりますので、基本的にこうなります。
一度、お客様が全額支払いますので「償還払い」という形式になります。しかし、以下の場合は接骨院・整骨院や鍼灸院でも窓口一部負担金を支払うだけで、健康保険適用の施術を受けることが出来ます。
接骨院・整骨院では、簡単に言うと、
・日付と理由がハッキリとしたケガの場合
・日常生活やスポーツで捻挫したりぶつけたりして負傷した場合
・日常生活やスポーツで同じ動作の繰り返しや間違った動作によって負傷したとき
などです。
鍼灸を健康保険適用で受けるには？
「神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頚椎捻挫後遺症」の6つの疾患と、
「その他」として医師が鍼灸治療が必要と認めた場合は健康保険適用となります。
この時に「医師による同意書」が必要になります。この同意書の意味としては「あとは、鍼灸でお願いします」という意味になりますので、
同意書をもらう＝病院での治療を続けることができない ということになります。
鍼灸の場合は償還払いしか認めない保険者が多いので、保険適用の症状でも、一部負担金だけ払うというわけにいかないケースが多いです。
接骨院・整骨院では「受領委任払い」が特別通達で認められていますので、窓口一部負担金のみで施術を受けることが出来るのです。
被保険者が自ら作成して提出するはずの「施術療養費支給申請書」の作成を柔道整復師に委任するので、お客様(被保険者)のサインが必要になるのです。また、保険者からすれば、柔道整復師の申請に誤りが無いかどうか調べるためにお客様へ調査をしているのです。
2017年4月より、療養費の調査に対して厳格にするよう国から通達が出ましたので、調査の用紙が来る頻度が多くなったり、健康保険組合などから電話がかかってきたりするのです。この調査に回答しなかったり、間違えた解答をしてしまうと「健康保険適用外」と判断されてしまいますので、調査の紙がきた場合には間違いが無いようにご指導させていただきますので、当院までぜひお問い合わせください。
また、病院で同じ場所や症状を診てもらっていて薬や湿布が処方されている場合は、接骨院・整骨院、鍼灸院では健康保険適用は出来ません。仕事や通勤中のケガは「労災保険適用」ですので健康保険は使えません。交通事故によるケガは原則的に「健康保険適用外」となります。
よくわからない場合は、いつでもお問い合わせください。ご自身の判断で「健康保険が使えない」と判断するのは難しいと思いますので、お身体の症状を拝見することできちんとご説明させていただきます。
